Avant de remplir ce formulaire, veuillez prendre connaissance des conditions d’adhésion à la charte NOM * Prénom * Nom de jeune fille Date de naissance Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Mode d’exercice libéral hospitalier mixte Adresse(s) professionnelle(s) Si vous avez plusieurs adresses d'exercices veuillez nous l'indiquer, afin de figurer sur la carte des colposcopistes E-mail * Préciser le choix du volet auquel vous voulez adhérer Colposcopies diagnostiques oui Exigences minimales requises pour le volet diagnostique : - Présence à un congrès national par an sur une période de trois ans - Présence à une formation régionale ou locale chaque année - inscription à la SFCPCV ou autre organisme (société savante) ayant fait la démarche d’adhésion à la charte de qualité - Certification sur l’honneur pratiquer environ 50 colposcopies sur de nouvelles patientes par an. - Être membre d'une société savante : SFCPCV, CNGOF, FNCGN, ou SFG, ayant fait la démarche d’adhésion à la charte de qualité (joindre un justificatif) Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. - Présence à un congrès national sur une période de trois ans (joindre un justificatif) Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. - Présence à deux formations régionales ou DPC présentiels sur une période de trois ans, un congrès national fait office de formation (joindre un justificatif) Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Je certifie sur l'honneur - Colposcopies diagnostiques Je certifie sur l'honneur pratiquer un minimum de 50 colposcopies sur de nouvelles patientes par an, cocher cette case. Colposcopies gestes thérapeutiques oui non - prérequis, être adhérent et avoir obtenu le label du volet diagnostique ; - déclarer offrir à toutes ses patientes l’ensemble des choix thérapeutiques adaptés à la situation clinique : destruction, résection et/ou conisation ; - déclarer réaliser environ 30 gestes thérapeutiques conservateurs (résection ou destruction) par an ; - avoir une histologie des pièces d’exérèse porteuses de lésions significatives de CIN2+ dans plus de 70% des cas. L'adhésion au volet thérapeutique nécessite l'adhésion au volet diagnostique. Je certifie sur l'honneur - Colposcopies gestes thérapeutiques Je certifie sur l'honneur correspondre aux exigences minimales requises pour adhérer au volet "Colposcopies gestes thérapeutiques" Si votre fiche est complète, la secrétaire vous adressera votre renouvellement à la charte. En cas de problème n'hésitez pas à nous contacter : colposcopie.cnpgo@gmail.com - Je n'accepte pas d'apparaître sur la liste des médecins adhérant à la charte de qualité présentée sur le site internet des sociétés savantes
