Avant de remplir ce formulaire, veuillez prendre connaissance des conditions d’adhésion à la charte NOM * Prénom * Nom de jeune fille Date de naissance Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année19191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 Mode d’exercice libéral hospitalier mixte Adresse(s) professionnelle(s) Si vous avez plusieurs adresses d'exercices veuillez nous l'indiquer, afin de figurer sur la carte des colposcopistes E-mail * Préciser le choix du volet auquel vous voulez adhérer Colposcopies diagnostiques oui non Exigences minimales requises pour le volet diagnostique : - Présence à un congrès national par an sur une période de trois ans - Présence à une formation régionale ou locale chaque année - inscription à la SFCPCV ou autre organisme (société savante) ayant fait la démarche d’adhésion à la charte de qualité - Certification sur l’honneur pratiquer environ 50 colposcopies sur de nouvelles patientes par an. - Être membre d'une société savante : SFCPCV, CNGOF, FNCGN, ou SFG, ayant fait la démarche d’adhésion à la charte de qualité (joindre un justificatif) Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. - Présence à un congrès national sur une période de trois ans (joindre un justificatif) Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. - Présence à deux formations régionales ou DPC présentiels sur une période de trois ans, un congrès national fait office de formation (joindre un justificatif) Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Je certifie sur l'honneur - Colposcopies diagnostiques Certification sur l’honneur pratiquer un minimum de 50 colposcopies sur de nouvelles patientes par an, cocher cette case. Colposcopies gestes thérapeutiques oui non - prérequis, être adhérent et avoir obtenu le label du volet diagnostique ; - déclarer offrir à toutes ses patientes l’ensemble des choix thérapeutiques adaptés à la situation clinique : destruction, résection et/ou conisation ; - déclarer réaliser environ 30 gestes thérapeutiques conservateurs (résection ou destruction) par an ; - avoir une histologie des pièces d’exérèse porteuses de lésions significatives de CIN2+ dans plus de 70% des cas. L'adhésion au volet thérapeutique nécessite l'adhésion au volet diagnostique. Je certifie sur l'honneur - Colposcopies gestes thérapeutiques Je certifie sur l'honneur correspondre aux exigences minimales requises pour adhérer au volet "Colposcopies gestes thérapeutiques" Si votre fiche est complète, la secrétaire vous adressera votre renouvellement à la charte. En cas de problème n'hésitez pas à nous contacter : colposcopie.cnpgo@gmail.com - Je n'accepte pas d'apparaître sur la liste des médecins adhérant à la charte de qualité présentée sur le site internet des sociétés savantes
