Devant la survenue d'une anomalie cytologique les recommandations de l'INCa publiées Fin 2016 et présentées à la SFCPCV en janvier 2017 permettent de régler les attitudes les plus fréquemment retrouvées, mais certaines situations plus rares peuvent survenir et il convient dès lors d'adapter parfois ces recommandations.

Ainsi devant la survenue d'une anomalie cytologique initiale de type ASC-H qui peut correspondre dans 50% des cas à une réelle lésion histologique de haut grade la seule attitude recommandée est la réalisation d'une colposcopie :

 - si celle ci se révèle normale avec une jonction vue, il est recommandé de réaliser un Test HPV ou une cytologie après 12 mois:

• si le test HPV revient négatif, la probabilité d'une lésion cervicale est extrêmement faible et autorise dès lors un contrôle à 3 ans,
• si la cytologie "utilisée seule" est normale il convient de réaliser un nouveau contrôle cytologique après 1 an ( soit 2 ans après l'anomalie initiale)
• Si l'un des 2 tests revient avec une persistance d'une anomalie, il convient de refaire un bilan colposcopique mais si cette colposcopie reste normale, le clinicien (mais également la patiente) se retrouve avec une situation complexe et parfois angoissante: mon examen colposcopique est -il fiable? Suis-je bien sur que les zones que j'ai vues sont normales? Existe-t-il une lésion vaginale mal explorée ? Faut-il envisager une colposcopie d'expertise ou de second niveau ? Faut-il envisager des biopsies à "l'aveugle, aux 4 quadrants" ?

- si la colposcopie est normale mais non satisfaisante, il faut envisager un contrôle en essayant d'améliorer les conditions locales (arrêt des pilules surtout progestatives, mise sous estrogènes locaux ou oraux), tout en associant un curetage de l'endocol en utilisant la curette de Kervokian, mais si ces examens restent négatifs devant une anomalie initiale de type ASC-H, il est proposé de réaliser un test HPV à 6 mois :

            s'il est négatif tout va bien, on est rassuré mais,

            s'il reste positif avec une colposcopie toujours normale de type TZ3 (jonction non vue) la situation n'est pas résolue et l'attitude peut dès lors dépendre de l'âge, des antécédents, des souhaits de la patiente à laquelle la situation peut (et doit) être exposée.

Devant la survenue d'une anomalie de type Lésion de haut grade LIEHG qui correspond dans 80 à 90% des cas à la présence d'une lésion histologique de haut grade, la seule attitude clinique possible est la réalisation d'un colposcopie :

-Si celle ci se révèle normale et satisfaisante (avec une ligne de jonction vue), il est indispensable de contrôler le vagin, mais en l'absence d'anomalie du col ou du vagin la conduite à tenir n'est pas précisée :

            Faut-il recontrôler le frottis ou réaliser un test HPV à 3 mois, à 6 mois?

            Faut-il envisager une colposcopie de second niveau ou d’expert ?

            Faire des biopsies au hasard aux 4 quadrants ? Les études montrent que cette situation ou seules les biopsies faites au hasard sont positives et permettent de confirmer le diagnostic varie de 1,2% à 39% soit de très exceptionnelles (1.2%) à fréquentes (39%) et montrent donc que le principal écueil est la qualité (et par conséquent la fiabilité) de l'examen colposcopique.

D'où la nécessité d'un examen colposcopique de qualité qui repose sur :

• une bonne formation initiale
• une bonne formation continue
• une bonne activité personnelle

qui sont les critère retenus par la CHARTE DE QUALITE en France, et plus largement en Europe.

Tout en sachant qu'avant d'envisager un geste chirurgical à seule visée diagnostique (dont les conséquences chez une femme jeune ne sont pas négligeables), il est toujours possible de proposer: une discussion avec le laboratoire de cytologie afin d'envisager une relecture voire un complément virologique si les conditions cytologiques le permettent, et/ou une colposcopie de référent ou de contrôle après amélioration des conditions locales.