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Prise en charge des patientes ayant une colposcopie normale après un frottis AGC et un test HPV positif

Xavier CARCOPINO

Xavier CARCOPINO

 

Selon la classification de Bethesda, un frottis AGC indique la présence de cellules cylindriques (glandulaires/endocervicales/endométriales) atypiques sans autre précision. La prise en charge de ce type de frottis anormal représente un vrai défi pour les cliniciens. Tout d’abord parce qu’il s’agit d’anomalies cytologiques rares. Mais aussi parce que la mise en évidence d’anomalies glandulaires cervicales est particulièrement difficile en colposcopie.1,2 Enfin parce que ce type d’anomalie au frottis est le plus souvent associée à l’absence de toute lésion cervicale ; la probabilité de lésion cervicale est de nettement moins de 30 % après un frottis AGC. Ensuite, un frottis AGC peut être révélateur d’un large spectre de pathologies sous-jacentes allant d’une lésion épidermoïde intraépithéliale de haut grade (LIEHG) jusqu’aux lésions de l’endomètre, en passant par des authentiques lésions glandulaires du col utérin.1,2 Paradoxalement, la lésion la plus fréquemment identifiée en cas de frottis AGC ne sera pas une lésion glandulaire cervicale mais une LIEHG.2,3

Au fil des années, les performances du test HPV ont été démontrées pour le triage des frottis de type ASCUS, essentiellement parce que son extraordinaire valeur prédictive négative (VPN) (99 %) permet dans cette indication d’éliminer la présence d’une lésion cervicale de haut grade histologique sous-jacente et d’éviter une colposcopie de ce fait inutile.4 Utilisé en dépistage primaire, le test HPV a également démontré sa supériorité sur le frottis. Mais cette supériorité ne repose pas sur une réelle différence à prévenir les cancers invasifs de type épidermoïde, mais bel et bien les cancer de type glandulaires (adénocarcinomes).5  Utilisé pour le triage des frottis AGC, le test HPV a également une excellente VPN que l’on estime aujourd’hui entre 95 et 99 %.1,6–8 Avec une telle VPN, le test HPV permet un tri efficace des frottis AGC et l’identification des patientes devant avoir une colposcopie.9 Les patientes ayant un test HPV négatif pourront donc reprendre un suivi normal et refaire le prochain frottis trois ans plus tard.9 On notera que l’on estime que le risque de lésion de haut grade histologique type CIN2+ ou d’adénocarcinome in situ chez ces femmes ayant un test HPV négatif après un frottis AGC est estimé à 2 %, ce risque étant de 2,3%, 2,5 % et 2,6 % à 1, 3 et 5 ans, respectivement.

Une colposcopie sera par contre formellement indiquée chez les patientes ayant un test HPV positif. Dans ce cas, il est recommandé de réaliser dans le même temps un curetage de l’endocol.9 Il faut garder à l’esprit que la probabilité de mettre en évidence une lésion cervicale chez une patiente ayant un test HPV positif après un frottis AGC est estimé à 32 %.10 Ce risque monte ensuite à 38%, 42 % et 44 % à 1, 3 et 5 ans, respectivement. La constatation d’une colposcopie normale impose donc ici la plus grande prudence, et l’on ne peut que s’inquiéter alors du risque d’avoir méconnu une authentique lésion cervicale, qu’elle soit glandulaire ou pavimenteuse. Cette inquiétude est d’autant plus légitime que la séméiologie des anomalies glandulaires cervicales est extrêmement délicate, peu reproductible, et qu’elle implique une visualisation aisée et entière de la jonction et la possibilité d’une exploration satisfaisante de l’épithélium glandulaire. Rappelons au passage que, comme pour les lésions pavimenteuses, les lésions glandulaires se développent majoritairement à partir de la jonction et qu’elles sont donc situées quasiment toujours à proximité de celle-ci. En réalité, la probabilité de lésion cervicale en cas de colposcopie normale est extrêmement faible.11 Mais il faut bien insister sur ce qu’est une colposcopie normale. Une colposcopie ne peut être considérée comme normale que si elle est tout d’abord satisfaisante, c’est-à-dire lorsque la jonction est entièrement visible (type 1 ou 2). Ensuite, une colposcopie normale implique l’absence de toute lésion acidophile, même minime.11 Dans ce contexte, la moindre anomalie colposcopique ne permet pas de considérer la colposcopie comme normale et indique la biopsie de celle-ci. Enfin, il faut rappeler qu’une colposcopie implique également un examen strictement normal du vagin. Chez ces patientes, la probabilité de lésion cervicale est effectivement très faible. Dans ce cas, et si le curetage de l’endocol est lui aussi négatif, il est recommandé de faire un test HPV de contrôle un an plus tard.9 Seule la négativation du test HPV permettra de valider l’absence de lésion cervicale et de reprendre un suivi habituel avec un frottis tous les 3 ans. Dans le cas contraire, une nouvelle colposcopie sera indiquée.  Il faut enfin rappeler qu’indépendamment du résultat du test HPV, un frottis AGC impose la réalisation d’une exploration endo-utérine qui est justifiée par la possibilité d’une authentique lésion endométriale révélée par ce type d’anomalie cytologique.9

 

Bibliographie :

  1. Zeferino LC, Rabelo-Santos SH, Villa LL, Sarian LO, Costa MC, do Amaral Westin MC, et al. Value of HPV-DNA test in women with cytological diagnosis of atypical glandular cells (AGC). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Nov;159(1):160–4.
  2. Shoji T, Takatori E, Takeuchi S, Yoshizaki A, Uesugi N, Sugai T, et al. Clinical significance of atypical glandular cells in the Bethesda system 2001: a comparison with the histopathological diagnosis of surgically resected specimens. Cancer Invest. 2014 May;32(4):105–9.
  3. Asciutto KC, Henic E, Forslund O, Bjelkenkrantz K, Borgfeldt C. Age influences the clinical significance of atypical glandular cells on cytology. Anticancer Res. 2015 Feb;35(2):913–9.
  4. Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch PPL, et al. Human papillomavirus testing versus repeat cytology for triage of minor cytological cervical lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD008054.
  5. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJF, Arbyn M, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet Lond Engl. 2014 Feb 8;383(9916):524–32.
  6. Zhao C, Florea A, Austin RM. Clinical utility of adjunctive high-risk human papillomavirus DNA testing in women with Papanicolaou test findings of atypical glandular cells. Arch Pathol Lab Med. 2010 Jan;134(1):103–8.
  7. Patadji S, Li Z, Pradhan D, Zhao C. Significance of high-risk HPV detection in women with atypical glandular cells on Pap testing: Analysis of 1857 cases from an academic institution. Cancer. 2017 Mar;125(3):205–11.
  8. Norman I, Hjerpe A, Dillner J. Risk of high-grade lesions after atypical glandular cells in cervical screening: a population-based cohort study. BMJ Open. 2017 Dec 14;7(12):e017070.
  9. Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale / Recommandations [Internet]. 2016. Available from: here
  10. Demarco M, Lorey TS, Fetterman B, Cheung LC, Guido RS, Wentzensen N, et al. Risks of CIN 2+, CIN 3+, and Cancer by Cytology and Human Papillomavirus Status: The Foundation of Risk-Based Cervical Screening Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):261–7.
  11. Silver MI, Andrews J, Cooper CK, Gage JC, Gold MA, Khan MJ, et al. Risk of Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 or Worse by Cytology, Human Papillomavirus 16/18, and Colposcopy Impression: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):725–35.

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