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Aspect colposcopique du col traité

J.J. BALDAUF
J.J. BALDAUF

 

Introduction

La surveillance des patientes traitées pour une CIN doit permettre la détection des lésions résiduelles et /ou récurrentes avant qu’elles n’évoluent vers un cancer. Ces lésions surviennent en général dans les premières années post-opératoires. La colposcopie joue un rôle important dans la surveillance des femmes traitées pour une CIN, même si l’interprétation des aspects post-thérapeutiques est souvent délicate. Actuellement la colposcopie est recommandée en cas d’anomalies cytologiques persistantes ou récidivantes.

 

Les aspects colposcopiques normaux et anormaux

Après une conisation à l’anse diathermique la fréquence des colposcopies non satisfaisantes varie de 6 à 46 % et augmente avec l’âge des patientes et la profondeur de l’exérèse. La sténose cervicale constitue une difficulté quasi insurmontable pour la réalisation de la colposcopie. Les modifications post-opératoires liées au processus de réparation (dystrophie ou métaplasie) peuvent être confondues avec la néoplasie intraépithéliale et constituent une difficulté supplémentaire. La durée de la régénération épithéliale post-thérapeutique est variable variant avec le type et l’étendue du traitement. La réépithélialisation se fait par un processus de métaplasie squameuse aboutissant généralement à un épithélium mature normalement différencié après 4 à 6 semaines. Le stroma est souvent le siège d’une fibrose sous-épithéliale qui se traduit par un halo blanc péri-orificiel et par des stries et des crêtes radiales qui s’atténuent très progressivement avec le temps.

L’aspect colposcopique des lésions récidivantes est semblable à celui des CIN originelles. Mais la difficulté de leur diagnostic est liée essentiellement à leur localisation souvent endocervicale et à la présence fréquente d’un épithélium métaplasique immature pouvant persister longtemps voire indéfiniment chez certaines patientes. Les petites lésions cachées par des replis cicatriciels ou situées au contact d’une métaplasique immature sont particulièrement difficiles à diagnostiquer. Dans certains cas on observe une réactivation post-thérapeutique de l’infection HPV qui se manifeste par le développement de nombreuses petites lésions micropapillaires, quelquefois hyperkeratosiques ou cérébriformes autour du site de traitement de l’ancienne lésion (effet Koebner).

Le curetage de l'endocol peut être proposé dans le but de prélever du tissu endocervical non accessible à l'observation directe ou aux pinces à biopsie en cas de colposcopie non satisfaisante ou de discordance entre le résultat du frottis et de la colposcopie. Globalement la sensibilité de la colposcopie post-opératoire est estimée entre 72 et 100 % pour le diagnostic des lésions résiduelles. L’inaccessibilité de la lésion résiduelle et la distinction difficile entre une dystrophie liée au processus de réparation et une authentique néoplasie intraépithéliale constituent les principales causes des faux négatifs de la colposcopie.

 

Conclusion

La surveillance actuellement recommandée en France est basée sur l’utilisation conjointe de la colposcopie et de la cytologie au premier contrôle entre 3 et 6 mois. Des biopsies dirigées et/ou un curetage endocervical sont à faire selon l'aspect colposcopique et la situation de la jonction squamo-cylindrique. Les examens normaux méritent d'être répétés dans un délai de 6 mois à 1 an, avant d'envisager une surveillance cytologique annuelle pendant 20 ans. A l’inverse en cas d’anomalies, le traitement des lésions résiduelles confirmées par l'histologie devrait dépendre de leur sévérité et de leur situation sur le col. L’intérêt de la détection du DNA de l’HPV dans la surveillance post-thérapeutique des CIN basé sur sa sensibilité et sa valeur prédictive négative très élevées doit faire l’objet d’une nouvelle recommandation actuellement en cours d’élaboration.

Déclaration publique d’intérêt
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt sur ce thème.

 

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