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41ème congrès national de la SFCPCV
Prise en charge thérapeutique des lésions histologiques de bas grade

Élodie CHANTALAT
Élodie CHANTALAT

Le plan cancer 2014-2019 a initié une mise à jour des recommandations pour la prise en charge des patientes présentant une anomalie cytologique ou histologique cervicale.

Dans le cadre de la généralisation du dépistage, le taux de frottis anormal attendu est de 3,9%, soit 235 000 femmes chaque année, et des lésions précancéreuses ou cancéreuses seront constatées chez plus de 31000 femmes. Les lésions histologiques malpighiennes intra-épithéliales de bas grade sont particulièrement concernées par cette nécessité de prise en charge adaptée afin d'éviter les conisations en excès et de minimiser le sur-traitement.

Selon les données de la littérature, les lésions histologiques de bas grade présentent un taux de régression à 2 ans compris entre 77 % et 80,1 %, un taux de persistance à 2 ans compris entre 5,1 % et 16 % et un taux de progression vers des lésions histologiques de haut grade à 2 ans compris entre 4,9 % et 7,1 %. Le taux de progression des lésions histologique de bas grade vers une lésion invasive est très faible. La prise en charge devra donc tenir compte de ce profil évolutif mais également de certains facteurs influençant l'évolution des lésions: Une cytologie initiale discordante (de haut grade) est associée à un risque évolutif vers une lésion histologique de haut grade significativement plus important par rapport à une cytologie initiale de bas grade; Un âge au diagnostic initial inférieur à 35 ans est associé à une disparition des lésions dans les 3 ans dans 90% des cas; L'infection à HPV haut risque initiale est associée à un taux de progression plus élevé que celui observé en cas d’absence d’infection à HPV haut risque. Une infection initiale à un HPV 16 est associée à un taux de progression plus élevé que celui observé en cas d’infection à HPV haut risque différent de l’HPV 16; Un test d’immuno-marquage p16INK4a initial positif est associé à un taux de progression plus élevé que celui observé avec un test négatif; Enfin, l'intoxication tabagique entraine une diminution de l'immunité qui facilite la pénétration et la multiplication du virus.

Du fait d'un profil évolutif décrit comme favorable pour ces lésions histologiques de bas grade, un traitement n’est pas recommandé de façon systématique. La décision de traitement ne sera envisagée qu’après une période de surveillance de 24 mois, après information et acceptation de la patiente.

Le rythme de la surveillance sera néanmoins adapté aux différents facteurs décris précédemment: Une surveillance par cytologie ou test HPV à 12 mois est recommandée en cas de cytologie initiale ASC-US ou LSIL. En cas de cytologie initiale ASC-H, AGC ou HSIL, l’attitude va dépendre de la qualité de la colposcopie initiale : si la colposcopie était satisfaisante (ZT1 ou ZT2), une cytologie, une colposcopie et un examen vaginal sont recommandés à 6 mois ; si la colposcopie était non satisfaisante, (ZT3), une colposcopie de contrôle et/ou un curetage endocervical est (sont) recommandé(s).

Les travaux effectués par les experts de sociétés savantes ont donc établis les référentiels et recommandations INCa qui stipulent qu'en l’absence d’aggravation, un traitement ne sera envisagé qu’à partir de 2 ans de persistance: Une méthode de destruction (par Laser) sera proposée de façon préférentielle. La conisation n'est pas systématique (à privilégier en cas de discordance cyto-histologique).

La surveillance et le choix du traitement devront donc prendre en compte les facteurs influençant la progression. Les lésions histologiques de bas grade sont des lésions bénignes qu'il ne faut pas méconnaitre et sous estimer, mais qu'il faut savoir dépister, surveiller et "rassurer".

Déclaration publique d’intérêt
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt sur ce thème.

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