Jacques RIMAILHO

La cytologie de dépistage  du cancer du col utérin a d’autant plus de spécificité dans la détection des états précancéreux, que les anomalies  cytologiques sont marquées. La réalisation d’une colposcopie  de première intention est recommandée [1] pour la  prise en  charge des patientes présentant un frottis évoquant une lésion intra-épithéliale de haut grade (LIEHG), ou pouvant en évoquer une (ASC-H). Lorsque qu’aucune lésion n’est mise en évidence et que  la colposcopie est considérée comme normale ou non contributive, la discordance impose une remise en cause de tous les éléments de la chaine de diagnostic, dont la répétition est nécessaire.

1- Incidence des cytologies HSIL et ASC-H
Les  anomalies cytologiques  découvertes lors du dépistage du cancer du col utérin sont classées selon le système de Bethesda de 2001.  En Ile de France, les frottis anormaux représentent 3% des frottis [2] dont 43,4% d’ASC-US, 37,1% de LSIL, 9,8% d’HSIL, 3,1% d’ASC-H et 5,2% d’AGC. Rapporté au nombre total de frottis, l’incidence des HSIL varie de 0,18%  à 1,3%, alors que celle des ASC-H varie de 0,06% à 1,23% [3].

2-  Incidence des lésions histologiques HSIL après une cytologie HSIL et ASC-H?
Après un frottis HSIL, le taux attendu de lésions histologiques  du même degré, est d’environ 90% [4] traduisant l’excellente spécificité de la cytologie dans ce type de lésion, alors que la sensibilité est moindre. Après un frottis Asc-H, ce taux de détection, varie de 40% [5]  à 80 % [6]. 

3- Place de la colposcopie après une cytologie HSIL ou ASC-H

3.1- Performances de la colposcopie
La réalisation d’une colposcopie d’emblée  après un FCV HSIL ou ASC-H, est recommandée. Il est inutile et dangereux de refaire un second frottis. C’est après un frottis de haut grade que la colposcopie offre la meilleure spécificité et le meilleur taux de concordance entre le frottis initial et le résultat histologique des biopsies.
Pour le triage des ASC-H, les données sont  moins claires. 72% des cin2+ sont diagnostiqués après la première colposcopie, mais 28% de Cin2 ne sont reconnues qu’après une deuxième colposcopie, réalisée dans les 6 mois suivant le FCV anormal initial [7],.

3.2- Le nombre de biopsies influence-t-il le résultat ?
En moyenne, 1,53 biopsies sont nécessaires pour détecter les lésions CIN 2+, avec un délai moyen de 5,5 mois [7]. La conisation diagnostique et thérapeutique en un temps « see and treat » n’est pas recommandée.

4- La gestion des discordances
Après une cytologie ASC-H, le taux de détection de CIN2 serait de 37,6 %  dès la première colposcopie, et de 18,8 % à la deuxième colposcopie lorsque la première était négative. Une deuxième colposcopie est donc souhaitable en cas de discordance. Le test HPV n’apporte pas de benefice au triage des ASC-H.

5- Les cas particuliers 

5.1- Chez la femme enceinte :
la colposcopie  doit être réalisée au premier trimestre, quelque soit l’anomalie sur un frottis réalisé en début de grossesse. Si un HSIL histologique est retrouvé et s’il n’y a pas de suspicion d’invasion, une colposcopie de contrôle doit être réalisée entre 28 et 32 SA, en différant la prise en charge au post-partum.

5.2- Chez la femme entre 25 ans et 30 ans :
Pour préserver la fertilité et prévenir les complications obstétricales, dans l’espoir d’une regression spontanée, encore possible chez la femme jeune, l’abstention thérapeutique n’est qu’une option , soumise à l’acceptation d’une surveillance régulière, en l’absence de signes péjoratifs,  devant une lesion peu étendue dont la jonction  est vue.
En conclusion, la prise en charge  initiale des femmes présentant une cytologie HSIL ou ASC-H repose sur la colposcopie, qui oriente les biopsies. La mise en évidence d’un HSIL histologique impose un traitement  d’éxérèse d’emblée, guidé par la colposcopie, en dehors de la grossesse. Les discordances cyto-colpo-histologiques, imposent une répétition des examens.

Bibliographie

1- HAS
Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal  
Actualisation 2002 du Rapport de l’ANAES de 1998
2- Bergeron C.
Lésions précancéreuses et cancers du col de l'utérus diagnostiqués par le frottis cervical, Ile-de-France, enquête Crisap, 2002 / in Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire
3- Duport N.
Données épidémiologiques sur le cancer du col de l'utérus / état des connaissances. Institut de veille sanitaire. Octobre 2006.
4- Zhang M, Carrozza M, Huang Y.
Correlation discrepancies between high-grade squamous intraepithelial lesions and high-grade cervical intraepithelial neoplasia: a cytological/histological correlation study from a single-institution experience.
Acta Cytol. 2014
5- Srodon M, Parry Dilworth H, Ronnett BM
Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion: diagnostic performance, human papillomavirus testing, and follow-up results.
Cancer. 2006
6-Sherman ME1, Castle PE, Solomon D
Cervical cytology of atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H): characteristics and histologic outcomes.
Cancer. 2006
7- A Bonvicino, S Huitron, O Fadare –
Papanicolaou test interpretations of “atypical squamous cells, cannot exclude high‐grade squamous intraepithelial lesion”
Cancer Cytopathology, 2007